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MODULISTICA

Il paziente deve richiedere all'ente erogante  la  prescrizione  per la richiesta del preventivo.

  • Per avere diritto all'erogazione dei dispositivi bisogna essere in possesso del Certificato di Invalidità che si ottiene presentando domanda alla ASL di competenza.

Il modulo di richiesta per nuovo presidio medico è composto da :

  •  1) Ente erogatore e paziente assistito

                                                                                         ROMA, ____________________

         Spett.le ________________________________

      ________________________________

  

OGGETTO:   FORNITURA PROTESI OCULARE

 

                       ASSISTITO __________________________________________________________

 

  • 2) Preventivo

SI COMUNICA CHE IL PREVENTIVO PER LA FORNITURA IN OGGETTO E’ IL SEGUENTE:

 

Esempio:

 1)  CONFORMATORE REALIZZATO SU CALCO OCULARE

        PER IMPOSTAZIONE CAVITARIA   (COD. 06.30.21.042)                       

 2)  PROTESI IN RESINA   (COD. 06.30.21.....)                        

 3 )  _______________________________________________________

              (COD.__________________________)                                                      

                                                                                                                                                                  

  • 3) Autorizzazione dell'ente erogante

AUTORIZZAZIONE ALLA FORNITURA

 Data  ______________________    Prot. n. _______________________

 (Timbro e firma del rappresentante dell'Ente)

  • 4) Firma per il ritiro dei presidi da parte del paziente 

DICHIARAZIONE DI CONSEGNA

 _____________________________                       Data  _________________________

       L'interessato o chi ne fa le veci         

  • 5) Valutazione da parte dell'ente erogante dell'idoneità dai presidi medici consegnati al paziente

DICHIARAZIONE DI COLLAUDO FAVOREVOLE:

Data  __________________

 (Timbro e firma del rappresentante dell'Ente)

  E-mail: ocular@tiscali.it
00193 Roma - Piazza Cavour, 3 tel. + 39-066875170 - 0668308000 - fax + 39-066864938